¿Qué es la muerte cerebral? ¿Es irreversible?
Oscar Castillero Mimenza PsicólogoGraduado en Psicología con mención en Psicología Clínica por la Universidad de Barcelona. Actualmente finalizando el Máster de Psicopedagogía por la misma, así como preparando el examen de acceso a las oposiciones P.I.R.
¿En qué se distingue este estado del coma? ¿Se puede reanimar a quien está cerebralmente muerto?
Cuando pensamos en la muerte, solemos pensar en un proceso más o menos prolongado en el que poco a poco nuestro corazón deja de latir y nuestros pulmones dejan de funcionar. El término expirar para referirse a la muerte o expresiones como exhalar el último suspiro son una clara referencia a esta forma de ver la defunción.
Sin embargo, hoy en día se sabe que es posible que las funciones cardiorrespiratorias se paren y aún así se pueda seguir con vida gracias a soportes mecánicos. Sin embargo existe otro aspecto que refleja de forma definitiva el deceso de una persona como tal, y el fin de la actividad cerebral. Estamos hablando de la muerte cerebral.
La muerte cerebral suele producirse por lesiones masivas del cerebro, especialmente cuando se lesiona el tronco del encéfalo (encargado de regular aspectos como la respiración y el latido cardíaco). Una de las causas más frecuentes de muerte cerebral se produce cuando la presión intracraneal supera la arterial sistólica, cosa que culmina con el cese de la circulación sanguínea en el encéfalo. En este estado la sangre generalmente cargada con oxígeno y nutrientes no llega al cerebro y por lo tanto éste deja de funcionar a causa de la hipoxia.
En los casos de niños menores de un año el periodo de observación suele ser mayor, requiriendo una mayor nivel de comprobación y más repeticiones de éstas al ser su cerebro más inmaduro y costar más realizar la exploración neurológica.
Para diagnosticar la muerte cerebral es imprescindible tener en cuenta si el sujeto se encuentra en condiciones que permiten dicha verificación. Para ello el organismo debe poseer una estabilidad cardíaca respiratoria, sea de forma natural o bien a través de mecanismos artificiales, un nivel de oxigenación en sangre adecuada y un nivel de temperatura que refleje la ausencia de una hipotermia (que puede por sí misma causar síntomas parecidos a la muerte cerebral). En este último aspecto el cuerpo tiene que estar como mínimo a más de 32º C.
También es necesario descartar que el organismo está en un estado de intoxicación debido a drogas o bajo los efectos de psicofármacos, puesto que algunas sustancias pueden provocar la muerte aparente, e incluso muchas sustancias de tipo psicoléptico o depresor pueden inducir a error al evitar que se produzcan respuestas a diferentes estimulaciones. También se deben descartar estados debidos a problemas metabólicos, como el coma insulínico.
Una vez tenidos en cuenta estos aspectos previos al análisis neurológico, se puede proceder a analizar los siguientes aspectos.
Si no se observan movimientos respiratorios y la paCO2 supera los 60 mmHg (cosa que indica la máxima estimulación de los centros respiratorios), se considera que la prueba da un resultado positivo en indicar la ausencia de respiración, volviendo a conectar al sujeto a la respiración artificial.
Uno de los reflejos a explorar es el reflejo fotomotor, es decir si el ojo presenta o no reacción pupilar al nivel de luz (por ejemplo enfocándose una linterna directamente a la pupila). En caso de muerte cerebral no ha de haber ningún tipo de reacción a la estimulación lumínica.
Otro de los reflejos a tener en cuenta es el corneal, en el que se observa si hay reacción al dolor y al roce mediante la estimulación táctil mediante el uso de gasas. También se procede a introducir líquidos fríos en el oído, cosa que en sujetos cerebralmente vivos provocaría una reacción en forma de movimiento de los ojos (reflejo oculovestibular). También se comprueba el reflejo oculocefálico, girando horizontalmente la cabeza del paciente de forma rápida para comprobar si se da algún tipo de movimiento ocular
Al margen de los reflejos propios del sistema oculomotor, también se comprueba la existencia de reflejos vinculados a los nervios que rigen la boca y el tubo digestivo. Por ejemplo se intenta provocar la náusea estimulando el paladar y la falange. También se estimula la tráquea con el fin de intentar provocar respuestas en forma de tos o náuseas. En cualquiera de los casos, si estamos ante un caso de muerte cerebral no ha de haber ningún tipo de reacción.
Si bien un coma puede terminar desembocando en la muerte cerebral del sujeto y de hecho para el diagnóstico de ésta se suele requerir que el paciente haya entrado en un coma irreversible, este último no se identifica con la muerte cerebral.
El paciente en coma, si bien permanece inconsciente y es en muchos casos incapaz de responder a estímulos, sigue teniendo un cierto nivel de actividad cerebral que hace que pueda seguir siendo considerado vivo aún si se precisa de soporte vital para hacer que su corazón continúe bombeando sangre y de respiración artificial. Si bien no siempre es reversible en muchos de los casos existe esa posibilidad. Las personas que salen de dicho estado suelen hacerlo entre las dos y cuatro primeras semanas, pero en algunos casos el estado de coma puede durar hasta varias décadas.
Otro aspecto relacionado puede encontrarse en el síndrome de enclaustramiento. En este extraño síndrome el sujeto no presenta ningún tipo de reacción estimular, pero sin embargo es plenamente consciente de lo que ocurre a su alrededor. En algunos casos pueden llegar a mover los ojos. Suele ser causado por daños en el tronco del encéfalo derivados de lesiones en ella, sobredosis o problemas o accidentes vasculares.
La explicación de dicho fenómeno parece sencilla: aunque es posible, resulta tremendamente complicado aseverar que un cerebro es irrecuperable, como ocurre en algunos casos derivados de hipotermias o consumo de sustancias. De este modo, algunas personas que aún no estaban cerebralmente muertas pueden haber sido incorrectamente diagnosticadas.
Algunas de las posibles causas de dicho mal diagnóstico pueden deberse a la alteración de las pruebas realizadas debido a no tener en cuenta determinadas condiciones del sujeto (estado de shock, hipotermia, consumo de medicamentos o alteraciones metabólicas) o la confusión con condiciones semejantes a la muerte cerebral pero sin llegar a ella.
Podría ser posible encontrarse con que el cerebro muera por un corto periodo de tiempo y que consiga recuperarse al paciente si el motivo del cese del funcionamiento es reversible y se consigue reactivar el cerebro, pero en principio la muerte cerebral supone conceptualmente que hay una irreversibilidad en ese estado. Así pues al menos en la actualidad (aunque no parece probable quizás en un futuro la investigación científica pueda descubrir formas de recuperar la funcionalidad de un cerebro ya muerto si este es preservado) la muerte cerebral significa el fin de la vida como tal.
En este aspecto hay que tener en cuenta que la donación de algunos de ellos solo es posible si el órgano se mantiene en funcionamiento, habiéndose de trasplantar directamente tras la defunción mientras el órgano sigue con vida.
Sin embargo, hoy en día se sabe que es posible que las funciones cardiorrespiratorias se paren y aún así se pueda seguir con vida gracias a soportes mecánicos. Sin embargo existe otro aspecto que refleja de forma definitiva el deceso de una persona como tal, y el fin de la actividad cerebral. Estamos hablando de la muerte cerebral.
¿Qué es la muerte cerebral?
Se considera que se produce la muerte cerebral de una persona cuando ocurre el cese completo e irreversible de todas las funciones cerebrales, tanto por parte de los hemisferios como del tronco del encéfalo. Es importante tener en cuenta los matices de completo e irreversible, puesto que diferentes tipos de lesiones cerebrales son capaces de provocar síntomas semejantes que pueden ser recuperables o bien suponer solo un cese parcial de funciones. Así, para que se diagnostique una muerte cerebral es necesario que se certifique que no existe posibilidad de recuperación, y para ello se precisa la realización de pruebas comprobatorias y la aplicación de protocolos muy sistematizados.La muerte cerebral suele producirse por lesiones masivas del cerebro, especialmente cuando se lesiona el tronco del encéfalo (encargado de regular aspectos como la respiración y el latido cardíaco). Una de las causas más frecuentes de muerte cerebral se produce cuando la presión intracraneal supera la arterial sistólica, cosa que culmina con el cese de la circulación sanguínea en el encéfalo. En este estado la sangre generalmente cargada con oxígeno y nutrientes no llega al cerebro y por lo tanto éste deja de funcionar a causa de la hipoxia.
- Artículo relacionado: "Tronco del encéfalo: funciones y estructuras"
Diagnóstico: aspectos clave a comprobar
Diagnosticar la muerte cerebral no resulta sencillo, y para ello es necesario probar la inexistencia de las diferentes funciones cerebrales a través de diversos protocolos. Concretamente, se estipula que al menos dos médicos especializados diferentes deben hacer el reconocimiento del paciente, realizando al menos dos exámenes físicos y dos electroencefalogramas separados en el tiempo.En los casos de niños menores de un año el periodo de observación suele ser mayor, requiriendo una mayor nivel de comprobación y más repeticiones de éstas al ser su cerebro más inmaduro y costar más realizar la exploración neurológica.
Para diagnosticar la muerte cerebral es imprescindible tener en cuenta si el sujeto se encuentra en condiciones que permiten dicha verificación. Para ello el organismo debe poseer una estabilidad cardíaca respiratoria, sea de forma natural o bien a través de mecanismos artificiales, un nivel de oxigenación en sangre adecuada y un nivel de temperatura que refleje la ausencia de una hipotermia (que puede por sí misma causar síntomas parecidos a la muerte cerebral). En este último aspecto el cuerpo tiene que estar como mínimo a más de 32º C.
También es necesario descartar que el organismo está en un estado de intoxicación debido a drogas o bajo los efectos de psicofármacos, puesto que algunas sustancias pueden provocar la muerte aparente, e incluso muchas sustancias de tipo psicoléptico o depresor pueden inducir a error al evitar que se produzcan respuestas a diferentes estimulaciones. También se deben descartar estados debidos a problemas metabólicos, como el coma insulínico.
Una vez tenidos en cuenta estos aspectos previos al análisis neurológico, se puede proceder a analizar los siguientes aspectos.
1. Estado de coma irreversible y arreactivo
Para poder diagnosticar la muerte cerebral, el sujeto debe estar en estado de coma debido a una causa conocida y bien establecida (descartando aspectos como los citados anteriormente de hipotermia o intoxicación, por ejemplo). Uno de los principales aspectos a verificar es que el sujeto en cuestión no posea ningún tipo de reacción a la estimulación. Para comprobar esto, se emplea la aplicación de estímulos dolorosos como la activación del nervio trigémino, no debiendo producirse reacciones ni vegetativas ni motrices.2. Actividad cerebral: encefalograma plano
A través del encefalograma se mide la actividad bioeléctrica cerebral. De este modo, que éste aparezca plano indica que no se registra actividad cerebral, evidenciando que el sistema nervioso central ha dejado de actuar. Además del encefalograma pueden emplearse otras muchas técnicas de neuroimagen para comprobar la actividad del cerebro, como los potenciales evocados o diversos tipos de tomografía computadorizada.3. Funciones respiratorias dependientes de elementos artificiales
Uno de los aspectos que se comprueban a la hora de establecer la muerte cerebral de una persona es que no sea capaz de respirar por sí misma. Para ello se emplea el test de la apnea, a través del cual se cesa temporalmente la respiración artificial (habiendo oxigenado previamente la sangre) para observar si el individuo respira por sí mismo a través de la observación de movimientos respiratorios y de la medición de la presión parcial del dióxido de carbono en la sangre de las arterias (paCO2).Si no se observan movimientos respiratorios y la paCO2 supera los 60 mmHg (cosa que indica la máxima estimulación de los centros respiratorios), se considera que la prueba da un resultado positivo en indicar la ausencia de respiración, volviendo a conectar al sujeto a la respiración artificial.
4. Ausencia de funciones cardíacas propias
Para comprobar que el corazón no funciona por sí solo sin ayuda mecánica se aplica el test de la atropina, inyectándose en el riego sanguíneo la sustancia que da nombre al test. En sujetos con frecuencia cardíaca propia dicha inyección supondría un aumento y aceleración de la tasa cardíaca, con lo que la ausencia de reacción es un indicador negativo.5. Ausencia de reflejos derivados del tronco del encéfalo
Cuando el cerebro muere, dejan de presentarse los diferentes reflejos y reacciones típicas a los diferentes tipos de estímulos. El tronco del encéfalo es la zona del encéfalo que regula los aspectos y funciones más básicos para la vida, de manera que los reflejos que se gestan en esta área suponen algunos de los más básicos, con lo que su ausencia hace pensar en la existencia de muerte cOtro de los reflejos a tener en cuenta es el corneal, en el que se observa si hay reacción al dolor y al roce mediante la estimulación táctil mediante el uso de gasas. También se procede a introducir líquidos fríos en el oído, cosa que en sujetos cerebralmente vivos provocaría una reacción en forma de movimiento de los ojos (reflejo oculovestibular). También se comprueba el reflejo oculocefálico, girando horizontalmente la cabeza del paciente de forma rápida para comprobar si se da algún tipo de movimiento ocular
Al margen de los reflejos propios del sistema oculomotor, también se comprueba la existencia de reflejos vinculados a los nervios que rigen la boca y el tubo digestivo. Por ejemplo se intenta provocar la náusea estimulando el paladar y la falange. También se estimula la tráquea con el fin de intentar provocar respuestas en forma de tos o náuseas. En cualquiera de los casos, si estamos ante un caso de muerte cerebral no ha de haber ningún tipo de reacción.
- Artículo relacionado: "Pares craneales: los 12 nervios que salen del cerebro"
La confusión entre muerte cerebral y otros conceptos
La muerte cerebral es un concepto que si bien puede resultar fácil de comprender en un principio, es a menudo confundido con otros términos. El más frecuente de todos ellos es el concepto de coma.Si bien un coma puede terminar desembocando en la muerte cerebral del sujeto y de hecho para el diagnóstico de ésta se suele requerir que el paciente haya entrado en un coma irreversible, este último no se identifica con la muerte cerebral.
El paciente en coma, si bien permanece inconsciente y es en muchos casos incapaz de responder a estímulos, sigue teniendo un cierto nivel de actividad cerebral que hace que pueda seguir siendo considerado vivo aún si se precisa de soporte vital para hacer que su corazón continúe bombeando sangre y de respiración artificial. Si bien no siempre es reversible en muchos de los casos existe esa posibilidad. Las personas que salen de dicho estado suelen hacerlo entre las dos y cuatro primeras semanas, pero en algunos casos el estado de coma puede durar hasta varias décadas.
Otro aspecto relacionado puede encontrarse en el síndrome de enclaustramiento. En este extraño síndrome el sujeto no presenta ningún tipo de reacción estimular, pero sin embargo es plenamente consciente de lo que ocurre a su alrededor. En algunos casos pueden llegar a mover los ojos. Suele ser causado por daños en el tronco del encéfalo derivados de lesiones en ella, sobredosis o problemas o accidentes vasculares.
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Casos contradictorios: volviendo de entre los muertos
Como hemos visto, una de las principales características de la muerte cerebral es su irreversibilidad. El diagnóstico se realiza una vez se han realizado comprobaciones muy rigurosas, sistemáticas y estrictas. Sin embargo, si bien no es muy común, se conocen algunos casos de personas a las que se ha considerado cerebralmente muertas y que posteriormente han sido reanimadas.La explicación de dicho fenómeno parece sencilla: aunque es posible, resulta tremendamente complicado aseverar que un cerebro es irrecuperable, como ocurre en algunos casos derivados de hipotermias o consumo de sustancias. De este modo, algunas personas que aún no estaban cerebralmente muertas pueden haber sido incorrectamente diagnosticadas.
Algunas de las posibles causas de dicho mal diagnóstico pueden deberse a la alteración de las pruebas realizadas debido a no tener en cuenta determinadas condiciones del sujeto (estado de shock, hipotermia, consumo de medicamentos o alteraciones metabólicas) o la confusión con condiciones semejantes a la muerte cerebral pero sin llegar a ella.
Podría ser posible encontrarse con que el cerebro muera por un corto periodo de tiempo y que consiga recuperarse al paciente si el motivo del cese del funcionamiento es reversible y se consigue reactivar el cerebro, pero en principio la muerte cerebral supone conceptualmente que hay una irreversibilidad en ese estado. Así pues al menos en la actualidad (aunque no parece probable quizás en un futuro la investigación científica pueda descubrir formas de recuperar la funcionalidad de un cerebro ya muerto si este es preservado) la muerte cerebral significa el fin de la vida como tal.
La donación de órganos
Una vez se diagnostica la muerte cerebral del paciente, se puede proceder a la desconexión del soporte vital artificial. Sin embargo, si el paciente ha querido donar los órganos o sus familiares han dado permiso para ello dichos órganos pueden ser extraídos y trasplantados, incluyendo aquellos órganos que se han mantenido artificialmente, como el corazón.En este aspecto hay que tener en cuenta que la donación de algunos de ellos solo es posible si el órgano se mantiene en funcionamiento, habiéndose de trasplantar directamente tras la defunción mientras el órgano sigue con vida.
Referencias bibliográficas:
- Escudero, D. (2009). Diagnóstico de muerte encefálica. Medicina Intensiva vol.33, 4. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Central de Asturias.
- Racine, E.; Amaram, R.; Seidler, M.; Karczewska, M. & Illes, J. (2008). Media coverage of the persistent vegetative state and end-of-lif e decision-making. Neurology, 23;71(13):1027 - 32.
- Wijdicks, E.F.M. (2001). The diagnosis of brain death. N. Engl. J. Med.344; 1215 - 21.
Oscar Castillero Mimenza PsicólogoGraduado en Psicología con mención en Psicología Clínica por la Universidad de Barcelona. Actualmente finalizando el Máster de Psicopedagogía por la misma, así como preparando el examen de acceso a las oposiciones P.I.R.
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